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Adhésion en ligne au Mouvement Ecologique

Membre individuel (cotisation minimale 50.- €)    
Jeunes de moins de 18 ans, étudiants, chômeurs : 20.- €
Ménage entier (si plusieurs personnes d’un même ménage souhaitent devenir membres). Cotisation minimale : 75.- €. Dans le cas d’un ménage, nous vous prions de bien vouloir indiquer tous les membres du ménage qui souhaitent devenir membres du Mouvement Ecologique.

  Nom /Prénom

Nationalité (*)
1**
2
3
4

  Profession Année de naissance 
1
2
3
4

* Doit être indiquée, conformément à la loi de 1928 concernant les asbl

** Indications obligatoires

Rue / N°**
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Ville**
Tél.
E-mail:**

Je souhaite collaborer de façon active:
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Cotisation

Membre individuel :  50.-     Etudiants / Chômeurs : 20.- 
Ménage : 75.-  

Autre cotisation

     

Je paierai ma cotisation par :

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IBAN LU16 1111 0392 1729 0000

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